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传真:0373-3519991

不良反应电话:0373-3552342

地址:河南省新乡市华兰大道甲1号附1号

华兰生物疫苗股份有限公司
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不良反应信息收集单

发布:admin 浏览:1603次

  

       疫苗接种后,在诱导人体免疫系统产生相应抗体的同时,由于疫苗本身的生物学特性,以及受种者个体之间的差异,有少数受种者接种后可能会发生不良反应,如您在接种我公司生产疫苗后发生不良反应,请及时与我们联系。为了更好的解决您的问题,请您如实填写《不良反应信息收集单》(附件1),带(*)项是必填项。

      联系电话:0373-3552342

      联系邮箱:hlymadr@hualanbacterin.com



不良反应信息收集单

  1、 受种者姓名 :

  2、性别*:      (1:男 ;2:女)

  3、出生日期*

  4、 联系电话*

  5、是否上报接种点*:    (1:是;2:否)

  6、受种者地址 :

产品名称*

规格

生产企业*

产品批号*

用法用量

接种日期*

接种单位

不良反应发生时间*

 

 

 

 

接种途径

接种剂量

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

是否同时接种其他疫苗:       (1:是;2:否)     如为是,请填写“合并用药信息”:
     合并用药信息:

产品名称*

规格

生产企业*

产品批号*

用法用量

接种日期*

接种单位

不良反应发生时间*

 

 

 

 

接种途径

接种剂量

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

不良反应过程描述及处理情况*:(需包含使用后发生的症状,是否有相关检查,是否用药治疗,处理情况等信息)
     描述可参照:
     于**年**月**日接种一剂**疫苗,接种后**小时(天)后出现**症状,出现症状后的处理可描述【如是否用药治疗(用药信息,用药后是否有效?);或未干预自行好转;或住院治疗的情况等】,相关检查(如有),也请在此一并描述。

转归:           (1:痊愈;  2:好转;  3其他:      

初始报告人姓名*                    职业:            (1:医生;2:药师;3:护士;4:其他医务人员;5:消费者;6:其他人员)
     所在地区*                          电子邮箱:                  

  *若为儿童接种,该次接种是第    针次 

  *温馨小提示:批号组成:年号+月份+(A or B or C)+流水号


附件下载:附件1.不良反应信息收集单


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